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实验名称

实验时间

准备期：    年  月  日 到  月    日

实验期：    年  月  日 到  月    日

整理期：    年  月  日 到  月    日

实验主要内      容

对环境影响（含腐蚀）：□ 高污染；□ 中污染；□ 低污染；□ 无影响

实验危险性：□ 高；□ 中；□ 低

仪器设备资产编号

使用场地

实验场地名称：

试件占地面积（m²）：

个人承诺

本人已知悉实验室安全管理条例。本人承诺实验期间将严格遵守各项管理制度，实验辅助人员均通过实验室安全考试。本人将维护实验室环境卫生，每天清运场地实验垃圾，实验后一周内清运完全部实验材料、实验试件及相关个人物品。

签字：

导师承诺

本人已知悉实验室安全管理条例。本人承诺实验期间将督促该生遵守实验室各项管理制度，全程现场参与非工作时间实验，并承担相应安全责任。实验后及时清理实验场地，并于一周内完成实验费用结算。

签字：

实验室

意见

签字：

主管领导

审批

签字：

实验员

估算费用

批准实验时间：

设备使用费

元

备    注

1．提交本申请表时，同时提供实验室安全准入证及保险单。

2. 本申请表一式二份，一份申请人留存，一份实验中心留存。